Criança “teve de recorrer ao Serviço de Urgência para realização de ‘uma lavagem ao estômago […]'”. Entidade Reguladora da Saúde emitiu instrução à unidade hospitalar na sequência deste caso.
Um bebé foi sobremedicado, no Hospital de Braga, tendo tomado uma “dose de um medicamento dez vezes maior” do que deveria ter sido administrada – tendo em conta o peso e a idade da criança. O caso aconteceu em fevereiro de 2022 e é revelado pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) na publicação de deliberações relativas ao primeiro trimestre de 2023.
No relatório, ontem divulgado, é revelado que a “ERS tomou conhecimento de uma reclamação, visando a atuação do Hospital de Braga (HB)”, onde “a exponente” alega que, “tendo-se dirigido ao HB para uma consulta de pediatria com o seu filho, no âmbito da mesma ter-lhe-á sido administrado uma dose de um medicamento 10 (dez) vezes maior do que está definido para o peso e idade do mesmo“. Na sequência do sucedido, “teve de recorrer ao Serviço de Urgência para realização de ‘uma lavagem ao estomago […]'”.
Em resposta a esta reclamação, pode ainda ler-se na deliberação da ERS, o Hospital de Braga referiu que “ficou apurado que, no dia 23 de fevereiro de 2022, no Hospital de Dia Pediátrico, foram feitas duas preparações de xarope de propranolol com concentração de 10 mg/ml, em vez de 1 mg/m1, pelas mesmas profissionais do Serviço de Farmácia, tendo uma delas, efetivamente, sido administrada a um utente”.
E explica que, “no momento dos factos em causa, a ficha de preparação medicamentosa utilizava por defeito a unidade de peso miligrama, enquanto a balança utilizava a grama, o que levou a que o farmacêutico que recebia a prescrição médica tivesse de fazer uma conversão de miligramas em gramas.”
Foi “no momento da conversão que se verificou a desconformidade de concentração da preparação, decorrendo de um erro palmar nas casas decimais: 0,2g não correspondem a 20mg, mas a 200mg e 0,3g não são 30mg, antes sim 300mg“, refere-se.
Por outro lado, prossegue o hospital, “apurou-se que a etiqueta da balança não foi colada na ficha de preparação, o que diminuiu as possibilidades de detetar a desconformidade com a prescrição médica em tempo útil”.
Neste seguimento, e “após a verificação do erro na preparação”, a diretora de Farmácia do hospital “além de ter ordenado a alteração da unidade de peso no registo de preparação de mg para g, reuniu com a equipa de técnicos superiores e de farmacêuticos, de forma a reiterar a importância do cumprimento escrupuloso dos procedimentos e a responsabilidade alocada à preparação medicamentosa“.
ERS emitiu instrução ao Hospital de Braga
“Analisados os elementos apurados no decurso da instrução dos presentes autos”, a ERS constatou que a “conduta do HB, relativamente à situação concreta, não se revelou suficiente à cautela dos direitos e interesses legítimos dos utentes“, uma vez que “existiu, um erro na administração de um fármaco por via do incumprimento de procedimentos instituídos no âmbito administração terapêutica segura”.
Para “evitar que situações como as dos presentes autos voltem a ocorrer”, a Entidade Reguladora da Saúde emitiu uma instrução – em três pontos – ao Hospital de Braga, “tornando-se premente que o HB assegure a devida interiorização e assunção da permanente necessidade de cumprimento dos procedimentos internos instituídos para salvaguarda da qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados”.
Deste modo, o referido hospital deve “garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março (com a redação conferida pela Lei n.º 110/2019, de 9 de setembro)”.
No ponto dois, a ERS refere que o Hospital de Braga deverá “garantir o efetivo cumprimento dos procedimentos internos instituídos para salvaguarda da qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designadamente, do ‘Procedimento Geral de Preparação e Administração de Medicamentos’ e o ‘Procedimento Específico de Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados Não Estéreis”.
Por fim, é ainda deliberado que o Hospital de Braga terá de “garantir em permanência que os procedimentos referidos na alínea (ii) sejam efetivamente cumprido pelos seus trabalhadores e/ou prestadores de serviços, logrando a divulgação de padrões de qualidade dos cuidados, de recomendações e de boas práticas“.
